Trigeminal Nevralji

Trigeminal Sinir Nedir?

Trigeminal sinir, baştaki kraniyal sinirlerin bir grubudur. Yüze duyu sağlamaktan sorumlu sinirdir. Bir trigeminal sinir başın sağ tarafına, diğeri ise sola doğru uzanır. Bu sinirlerin her birinin üç farklı dalı vardır. “Trigeminal”, Latince üç anlamına gelen “tria” ve ikiz anlamına gelen “geminus” kelimesinden türemiştir. Trigeminal sinir beyinden ayrılıp kafatasının içine girdikten sonra, üç küçük dala ayrılarak yüzdeki duyuları kontrol eder:

• Oftalmik Sinir (V1): Birinci dal, kişinin gözünde, üst göz kapağında ve alındaki duyuları kontrol eder.
• Maksiller Sinir (V2): İkinci dal, alt göz kapağı, yanak, burun deliği, üst dudak ve üst diş etindeki duyuları kontrol eder.
• Mandibular Sinir (V3): Üçüncü dal, çene, alt dudak, alt diş eti ve çiğneme için kullanılan bazı kaslardaki duyuları kontrol eder.

Prevalans ve İnsidans

Her yıl 150.000 kişiye trigeminal nevralji (TN) teşhisi konulduğu bildiriliyor. Bozukluk her yaşta ortaya çıkabilse de en yaygın olarak 50 yaşın üzerindeki kişilerde görülüyor. Ulusal Nörolojik Bozukluklar ve İnme Enstitüsü (NINDS), TN’nin kadınlarda erkeklerden iki kat daha yaygın olduğunu belirtiyor. Bir TN formu multipl skleroz (MS) ile ilişkilidir.

Trigeminal Nevraljinin Nedenleri

Birincil ve ikincil TN olarak iki tür Trigeminal Nevralji vardır. TN’nin kesin nedeni hala bilinmemektedir, ancak bununla ilişkili ağrı, sinirin tahriş olmasını temsil eder. Primer trigeminal nevralji, tipik olarak beynin omurilikle birleştiği başın tabanında sinirin sıkışmasıyla ilişkilendirilmiştir. Bu genellikle sağlıklı bir arter veya ven ile beynin tabanındaki trigeminal sinir arasındaki temastan kaynaklanır. Bu, beyne girerken sinire baskı uygular ve sinirin teklemesine neden olur. İkincil TN, miyelin kılıflarına zarar veren bir tümör, multiple skleroz (MS), kist, yüz yaralanması veya başka bir tıbbi durumun sinir üzerindeki baskısından kaynaklanır.

 

Trigeminal Nevraljinin Belirtileri

Hastaların çoğu, ağrılarının kendiliğinden ve bir anda başladığını bildirir. Diğer hastalar, ağrılarının bir kaza, yüze bir darbe veya diş ameliyatı sonrasında olduğunu söylemektedir.

TN ağrısı, tip 1 (TN1) veya tip 2 (TN2) olarak tanımlanır. TN1, gözler, dudaklar, burun, çene, alın ve kafa derisi çevresinde yoğun keskin, zonklayıcı, sporadik, yanıcı veya şok benzeri ağrı ile karakterizedir. TN1 daha da kötüye gidebilir ve daha uzun süren daha fazla ağrı nöbetine neden olabilir. TN2 ağrısı genellikle sabit, yanma, sızlama olarak mevcuttur ve ayrıca TN1’den daha az şiddetli bıçaklama olabilir.

TN döngüler halinde çalışma eğilimindedir. Hastalar genellikle uzun süreli sık ağrı periyotlarına sahiptir, takibinde haftalar, aylar hatta yıllar boyunca çok az ağrı olur veya hiç ağrı olmaz. Bazı hastalar günde birden az atak geçirirken, diğerleri her saat bir düzine veya daha fazla atak geçirir. Ağrı tipik olarak, 20 saniyeden daha kısa bir süre içinde dayanılmaz bir bıçaklama ağrısıyla sonuçlanan bir elektrik şoku hissi ile başlar. Ağrı genellikle hastalarda kontrol edilemeyen yüz seğirmesi bırakır, bu nedenle bozukluk tik douloureux olarak da bilinir.

Ağrı tek bir noktada odaklanabilir veya tüm yüze yayılabilir. Tipik olarak yüzün sadece bir tarafındadır; ancak nadir durumlarda ve bazen multipl skleroz ile ilişkili olduğunda hastalar yüzlerinin her iki tarafında da ağrı hissedebilir. Ağrı alanları arasında yanaklar, çene, dişler, diş etleri, dudaklar, gözler ve alın bulunur.

Trigeminal Nevralji atakları aşağıdakiler tarafından tetiklenebilir:

• Cilde hafifçe dokunmak
• Yüzü yıkamak
• Tıraş olmak
• Diş fırçalamak
• Sümkürmek
• Sıcak veya soğuk içecekler içmek
• Hafif bir esinti ile karşılaşmak
• Makyaj uygulamak
• Gülümsek
• Konuşmak

Birkaç ağrı bozukluğunun semptomları da trigeminal nevraljinin semptomlarına benzer. TN’yi en sık taklit eden trigeminal nöropatik ağrıdır (TNP). TNP, trigeminal sinirin yaralanmasından veya hasar görmesinden kaynaklanır. TNP ağrısı genellikle sabit, donuk ve yakıcı olarak tanımlanır. Genellikle dokunma ile tetiklenen keskin ağrı atakları da meydana gelebilir.

Ayırıcı tanıda şunlar bulunur:

• Temporal tendinit
• Ernest sendromu (stilomandibular ligamanın yaralanması)
• Oksipital nevralji
• Küme baş ağrıları/migren
• Dev hücreli arterit
• Diş ağrısı
• Post-herpetik nevralji
• Glossofarengial nevralji
• Sinüs enfeksiyonu
• Kulak enfeksiyonu
• Temporomandibular eklem sendromu

Trigeminal Nevraljinin Teşhisi

TN’nin teşhis edilmesi çok zor olabilir çünkü spesifik teşhis testleri yoktur ve semptomlar diğer yüz ağrısı bozukluklarına çok benzer. Bu nedenle özellikle yakın zamanda diş veya başka bir yüz ameliyatı geçirmediyseniz, göz, dudak, burun, çene, alın ve kafa derisi çevresinde olağandışı, keskin bir ağrı hissettiğiniz de düşünülebilir.

Tetkikler

Manyetik rezonans görüntüleme (MRG), bir tümörün veya MS’in trigeminal siniri etkileyip etkilemediğini tespit edebilir. Yüksek çözünürlüklü, ince kesitli veya üç boyutlu bir MRG, bir kan damarının sinire baskı yapıp yapmadığını gösterebilir. Testler, diğer nedenleri ekarte etmeye yardımcı olabilir. TN için özel bir teşhis testi yoktur, bu nedenle TN tanısı büyük ölçüde semptomlara ve öyküde ağrı tipi (ani, ani ve şok benzeri), ağrının yeri ve ağrıyı tetikleyen durumlar, diğer nedenlerin dışlanması ve klinik değerlendirmeye dayanılarak konulur.

Trigeminal Nevraljinin Tedavisi

Ameliyatsız Trigeminal Nevralji Tedavileri

Çeşitli ilaçlar da dahil olmak üzere ağrıyı hafifletmenin birkaç etkili yolu vardır. İlaçlar genellikle düşük dozlarda başlanır ve hastanın ilaca verdiği cevaba göre kademeli olarak artırılır.

Antikonvülsan bir ilaç olan karbamazepin, doktorların TN tedavisinde kullandıkları en yaygın ilaçtır. Karbamazepin, hastalığın erken evrelerinde çoğu insan için ağrıyı kontrol eder. Bir hasta bu ilaçtan herhangi bir rahatlama göstermediğinde, doktorun TN olup olmadığından şüphe etmesi için sebep vardır. Ancak karbamazepinin etkinliği zamanla azalır. Olası yan etkiler baş dönmesi, çift görme, uyuşukluk ve mide bulantısını içerir.

Daha yeni bir ilaç olan okskarbazepin, son zamanlarda tedavinin ilk basamağı olarak kullanılmıştır. Yapısal olarak karbamazepin ile benzerdir ve genellikle daha az yan etkisi olduğu için tercih edilebilir. Olası yan etkiler baş dönmesi ve çift görmedir.

Diğer ilaçlar amitriptilin, nortriptilin, fenitoin, valproik asit, klonazepam, sodyum valporat, lamotrijin, fenitoin ve opioidlerdir.

Bu ilaçların yan etkileri dışında dezavantajları da vardır. Bazı hastalar ağrıyı hafifletmek için nispeten yüksek dozlara ihtiyaç duyabilir ve daha yüksek dozlarda yan etkiler daha belirgin hale gelebilir. Antikonvülzan ilaçlar zamanla etkilerini kaybedebilir. Bazı hastalar, ağrıyı azaltmak için daha yüksek bir doza veya ikinci bir antikonvülsana ihtiyaç duyabilir, bu da advers ilaç reaksiyonlarına yol açabilir. Bu ilaçların çoğu, bazı hastalarda, özellikle kemik iliği baskılanması ve böbrek ve karaciğer toksisitesi öyküsü olan kişilerde toksik etkiye sahip olabilir. Bu hastaların güvenliklerini sağlamak için kan değerleri incelenir.

Trigeminal Nevralji Ameliyatı

İlaçlar TN tedavisinde etkisiz olduğunda, birkaç cerrahi prosedür ağrının kontrol altına alınmasına yardımcı olabilir. Cerrahi tedavi iki kategoriye ayrılır: 1) Açık Kraniyal Cerrahi veya 2) Lezyon Oluşturma Prosedürleri.

Genel olarak, özel bir MRG gibi beynin görüntülenmesi ile teşhis edilebilen yakındaki bir kan damarından trigeminal sinire baskı yaptığı saptanan hastalarda açık cerrahi yapılır. Bu ameliyatın TN’ye neden olan altta yatan sorunu ortadan kaldırdığı düşünülmektedir. Buna karşılık, lezyon oluşturma prosedürleri, sinirin yüze ağrı vermesini önlemek için trigeminal siniri kasıtlı olarak yaralayan müdahaleleri içerir. Lezyonun etkileri daha kısa süreli olabilir ve bazı tuşlarda yüzde uyuşma ile sonuçlanabilir.

Açık Cerrahi

Mikrovasküler dekompresyon, trigeminal sinir kökünün mikrocerrahi ile açığa çıkarılmasını, sinire baskı yapan bir kan damarının tanımlanmasını ve kan damarının baskı noktasından hafifçe hareket ettirilmesini içerir. Dekompresyon hassasiyeti azaltabilir ve trigeminal sinirin iyileşmesine ve daha normal, ağrısız bir duruma dönmesine izin verebilir. Bu genellikle en etkili ameliyat olsa da, aynı zamanda invaziv bir işlemdir, çünkü kafatasının bir kraniyotomi yoluyla açılmasını gerektirir. Az da olsa işitme kaybı, yüz zayıflığı, yüz uyuşması, çift görme, inme veya ölüm riski vardır.

 

Lezyon İşlemleri

• Perkütan radyofrekans rizotomi: TN’yi elektrokoagülasyon (ısı) kullanarak tedavi eder. Sinirin ağrıya neden olan kısmını yok ederek ve beyne giden ağrı sinyalini baskılayarak sinir ağrısını hafifletebilir. Cerrah içi boş bir iğneyi yanaktan trigeminal sinire geçirir. Bir elektrottan geçirilen bir ısıtma akımı bazı sinir liflerini yok eder.
• Perkütan balon kompresyon: Yanaktan trigeminal sinire geçen bir iğne kullanır. Beyin cerrahınız, bir kateter yoluyla trigeminal sinire bir balon yerleştirir. Balon, liflerin ağrı ürettiği yerde şişirilir. Balon siniri sıkıştırarak ağrıya neden olan lifleri yaralar ve ardından çıkarılır.
• Perkütan gliserol rizotomi: Sinirin üç ana kola ayrıldığı bölgeye bir iğne yoluyla enjekte edilen gliserolden yararlanır. Amaç, ağrı sinyallerinin beyne iletilmesine müdahale etmek için sinire seçici olarak zarar vermektir.
• Stereotaktik radyocerrahi (Gamma Knife, Cyberknife, Linear Accelerator (LINAC): Bu prosedürler , trigeminal sinir kökündeki küçük, kesin bir hedefe yüksek konsantrasyonda tek bir dozda iyonlaştırıcı radyasyon verir. Bu tedavi noninvazivdir ve risklerin ve komplikasyonların çoğunu önler Açık cerrahi ve diğer tedaviler bir süre boyunca ve radyasyona maruz kalmanın bir sonucu olarak, sinirde yavaş yavaş bir lezyon oluşumu ağrı sinyallerinin beyne iletimini kesintiye uğratır.

Genel olarak, cerrahi veya lezyon oluşturma tekniklerinin yararları risklerine karşı her zaman dikkatli bir şekilde tartılmalıdır. TN hastalarının büyük bir yüzdesi prosedürlerden sonra ağrılarının azaldığını bildirmesine rağmen, bunların her bireye yardımcı olacağının garantisi yoktur.

Nöromodülasyon

TNP’li hastalar için, yüzün duyusunun algılanmasından sorumlu beyin sinirlerinin yakınındaki yumuşak dokuya, beynin kaplamasındaki kafatasının altına ve bazen beynin daha derinlerine bir veya daha fazla elektrotun yerleştirilmesini içeren başka bir cerrahi prosedür yapılabilir. Periferik sinir stimülasyonunda derivasyonlar trigeminal sinirin dalları üzerinde cilt altına yerleştirilir. Motor korteks stimülasyonunda (MCS), yüzü innerve eden bölge uyarılır. Derin beyin stimülasyonunda (DBS), yüze giden duyu yollarını etkileyen bölgeler uyarılabilir.

Nöroşirürji Randevusuna Nasıl Hazırlanırsınız?

Belirtileri yazın. Bu şunları içermelidir: Ağrının nasıl bir his olduğu (örneğin, keskin mi, vuruyor mu, ağrıyor mu, yanıyor mu veya başka bir şey mi), ağrının tam olarak nerede olduğu (alt çene, yanak, göz/alın), eğer başka semptomlar eşlik ediyorsa (baş ağrısı, uyuşma, yüz spazmları), ağrının süresi (haftalar, aylar, yıllar), ağrısız aralıklar (ağrısız en uzun süre veya ataklar arasında), ağrının şiddeti (0=ağrı yok, 10=en şiddetli ağrı).

Herhangi bir ağrı tetikleyicisine dikkat edin (örneğin diş fırçalama, yüze dokunma, soğuk hava)

Yüz ağrısı ile ilgili ilaç ve ameliyatların (önceki ilaçlar, işe yaradı mı, yan etkileri var mıydı), mevcut ilaçların (süresi ve dozu) bir listesini yapın.

Takip

Hastalar, tedavilerini sürdürmek için doktorlarından düzenli olarak takip edilmelidir. Tipik olarak, nöromodülasyon cerrahisi hastalarından ameliyatı takip eden yıl içinde birkaç ayda bir kliniğe dönmeleri istenir. Bu ziyaretler sırasında stimülasyon ayarlarını düzenleyebilir ve hastanın ameliyat sonrası iyileşmesini değerlendirebilirler. Rutin bir doktor takibi, bakımın doğru ve etkili olmasını sağlar. Herhangi bir nörostimülasyon ameliyatı geçiren hastalar, doktorlarının yanı sıra cihaz ayarlarını ve parametrelerini gerektiği gibi ayarlayacak olan bir cihaz temsilcisi ile de takip edilecektir.